Complications Per-operatoires Les complications per-opératoires sont rarement évoquées, alors qu’elles peuvent donner lieu à des échecs ou des conversions. L’ANAES rapportait 8 études citant spécifiquement les complications per-opératoires avec une fréquence inférieure à 1,5% : plaies gastriques, plaies de rate et traumatismes d’un lobe gauche du foie trop volumineux. Ces plaies sont surtout rencontrées en début d’expérience et donnent alors lieu à une conversion en laparotomie dont le taux a été estimé par l’ANAES à 3,6% (115/3174). *Plaie de l’estomac : Dans notre expérience [3] deux perforations gastriques ont été reconnues lors de l’intervention. L’anneau n’a pas été placé en raison du double risque infectieux et traumatique au contact. Il s’agissait dans les deux cas d’un abord péri-gastrique où le tunnel rétro-gastrique était débuté le long de la petite courbure à l’équateur du ballonnet intra-gastrique gonflé par l’anesthésiste à 15 ml [4,5]: cette dissection est proche de l’estomac, la visualisation de la musculeuse gastrique en arrière peut devenir difficile, surtout chez l’homme, et en cas de hernie hiatale . C’est une des raisons qui nous a fait changer de voie d’abord de l’estomac pour la voie dite « des piliers »plus éloignée de l’estomac, à partir d’Octobre 2000. Toute dissection difficile, où la visibilité sur la paroi gastrique n’est pas parfaite, doit conduire lors de l’intervention à la réalisation d’une épreuve au bleu et, en cas de perforation, à une suture sans mettre en place l’anneau. Le lendemain un contrôle radiologique aux hydrosolubles s’impose avant d’autoriser la réalimentation. *Plaie du foie : Chez l’homme et en cas de stéatose hépatique le foie gauche est augmenté de volume et fragile : l’écarteur peut devenir traumatique et créer une plaie du foie hémorragique . L’expérience nous a prouvé l’utilité de mesurer par Echographie pré-opératoire la taille du foie sur la ligne xypho-ombilicale : si la mesure dépasse 15 cm dans le sens crânio-caudal ou dans le sens ventro-dorsal, il faut s’attendre à des difficultés d’exposition. Il faut alors mesurer la distance séparant le bord inférieur du foie de l’ombilic : au-dessus de 15 cm l’intervention est impossible, au-dessous il faut prévoir de décaler les trocarts sur la gauche et de placer l’écarteur à foie par un trocart de droite [6] *Plaie vasculaire Certains vaisseaux peuvent être blessés lors de la laparoscopie : ces incidents sont rarement rapportés dans la littérature. Une Artère Hépatique Gauche , née de l’A gastrique gauche. Lorsqu’elle existe, au-dessus de la pars flaccida , elle accompagne les Nerfs Gastro-hépatiques La fréquence de cette A hépatique G , estimée par Couinaud est de 15 % parmi la population générale[7]. Avant une chirurgie laparoscopique pour obésité morbide elle a été retrouvée 48 fois sur 270 patients [soit 17,7%, 8]. Elle nous semble encore plus fréquente chez les obèses (35% parmi 287 patients), surtout si le foie est stéatosique. La section de cette artère n’est pas toujours nécessaire, mais facilite l’accès au pilier droit afin de bien placer l’anneau autour de l’estomac. Cette section n’a jamais eu de conséquence notable sur la vascularisation hépatique . Vaisseau court :en cas de volumineuse Hernie Hiatale ,la dissection du ligament phréno-gastrique peut alors retrouver un vaisseau court remontant devant le pilier gauche.
Complications Post-Opératoires Précoces *
Morbidité précoce globale : Lorsque la morbidité précoce globale est citée dans les études, elle est d’environ 5% (138/2780 sur 10 études rapportées par l’ANAES, 1). Dans notre étude sur 1000 patients [3] elle concerne 22 cas (2,2%). Les complications post-opératoires de l’anneau sont : la perforation passée inaperçue lors de l ‘intervention, la dilatation aiguë avec glissement précoce, les complications respiratoires et thrombo-emboliques, les hématomes sur orifice de trocart et infection du boîtier. * La perforation digestive ou fistule : La dissection se faisant à la jonction oeso-gastrique , il existe deux types de risque : perforation gastrique ou oesophagienne. Perforation oesophagienne = La création d’un compartiment gastrique d’amont de 15 ml impose une calibration par une sonde à ballonnet fournie habituellement avec l’anneau. Cette sonde est introduite par l’anesthésiste dans l’estomac, elle doit être vue par le chirurgien , puis gonflée à 15 ml et retirée jusqu’à son blocage au cardia. Ce geste requiert une collaboration entre anesthésiste et chirurgien. En début d’expérience, nous avons eu deux perforations oesophagiennes, reconnues sur le transit aux hydrosolubles effectué systématiquement à J1 avant réalimentation . Sur 22 études rassemblées par l’ANAES l’incidence de la fistule gastrique a été de 0,3% ( 15/5237). *Dilatation aiguë et glissement précoce Des cas de glissement immédiat de l’anneau avec dilatation aiguë de la poche proximale ont été décrits : ils concernent tous la période où l’anneau était placé à travers l’arrière-cavité des épiploons où l’anneau n’est pas fixé en arrière et la paroi gastrique postérieure peut glisser dès le lendemain à travers l’anneau [9,5]. Il s’agit toujours d’un glissement postérieur [10]. Il ne faut donc pas placer l’anneau à travers l’arrière-cavité des épiploons ou sous une volumineuse hernie hiatale, ce qui revient au même, car il est alors totalement libre en arrière et exposé au risque de glissement postérieur immédiat.
Complications respiratoires :
Hormis quelques pneumothorax, les complications respiratoires sont rarement rapportées précisement. Nous avons rapporté 10 problèmes respiratoires[3] : 2 syndromes de détresse respiratoire aiguë et 8 atélectasies. Les détresses respiratoires sont survenues chez des patients qu’il a fallu convertir par laparotomie, elles ont nécessité un séjour prolongé en Unité de Soins Intensifs. Les atélectasies se traduisent par une fièvre à 39° le lendemain de l’intervention, elles sont confirmées par tomodensitométrie et imposent fibroscopie, antibiothérapie et kinésithérapie respiratoire. Survenues en début d’expérience, ces atélectasies ont disparu depuis la prescription d’une kinésithérapie respiratoire systématique dans la semaine qui précède l’intervention. Il y eut deux embolies pulmonaires chez des patientes sans antécédent prédisposant : aucune phlébite post-opératoire. La prévention d’une complication thrombo-embolique doit être soigneuse : bas de contention, mobilisation le jour-même et anticoagulants à dose iso-coagulante pendant 10 jours. En pratique la survenue d’une fièvre en post-opératoire doit bien sûr conduire à éliminer une perforation méconnue par un contrôle radiographique systématique, à vérifier les orifices de trocarts, puis à faire un scanner qui étudie les bases pulmonaires à la recherche d’une atélectasie et la région hiatale à la recherche d’un abcès. *Complication sur les orifices de trocarts : Le risque d’hématome est plus important dans la graisse sous-cutanée des obèses et à l’endroit de fixation du boîtier. Il faut donc surveiller à J8 ces orifices car l’hématome peut être le point de départ d’une infection du boîtier . Complications Tardives Les complications tardives ne sont pas rares après mise en place d’un anneau. Trois d’entre elles au moins peuvent conduire à une réintervention abdominale : la dilatation de la poche, la migration intra-gastrique et la dilatation oesophagienne (Tabl. I). Il peut y avoir aussi des problèmes de boîtier ou de tubulure
*Dilatation et glissement tardif :
Mécanisme et Diagnostic La complication tardive la plus fréquente de l’anneau est son glissement : pour que cette intervention de restriction gastrique soit efficace, il faut que le premier compartiment reste petit et inextensible afin que sa réplétion donne une sensation de satiété précoce. Si l’anneau est trop mobile et que les patients apportent à son contact un trop gros bol alimentaire, le premier compartiment se dilate, la sensation de satiété devient plus tardive et les patients mangent trop, ce qui aggrave la dilatation de la poche : la paroi gastrique glisse à travers l’anneau, ce qui conduit à un arrêt de la perte de poids, à un pyrosis ou au pire à une intolérance alimentaire totale. Radiologiquement le prolapsus est antérieur et l’anneau apparaît horizontal [14]. Cette dilatation de la poche gastrique provoque un arrêt de la perte de poids qui conduit à réaliser une opacification radiologique . En l’absence de diagnostic précoce par un contrôle radiologique, le glissement de l’anneau peut étrangler l’estomac et conduire à la nécrose gastrique. Fréquence et évolution : Si le glissement de l’anneau est surtout dû à de mauvaises habitudes alimentaires, les modifications techniques de mise en place de l’anneau ont considérablement réduit la fréquence de survenue de cette complication avec l’expérience. Le tunnel rétro-gastrique a d’abord été réalisé par une dissection péri-gastrique, à l’équateur du ballon intra-gastrique . Le passage se fait alors au ras de la musculeuse entre les deux feuillets du péritoine au niveau d’épanouissement de l’artère gastrique gauche : toute coagulation à ce niveau peut blesser la paroi gastrique.C’est pourquoi la plupart des auteurs ont proposé secondairement de placer l’anneau en créant le tunnel rétro-gastrique le long des piliers du diaphragme [7,9]. Cette voie d’abord, plus éloignée de la paroi gastrique, a plusieurs avantages : elle limite le risque per-opératoire de perforation, en particulier chez les hommes dont la graisse intra-péritonéale recouvre l’estomac et cache le tunnel rétro-gastrique. Elle diminue le risque tardif de glissement car l’anneau englobe , outre l’estomac , un peu de graisse épiploïque. Enfin cette voie d’abord, plus reproductible, est plus facile à enseigner que la voie péri-gastrique. Selon la littérature le taux de glissement global était compris entre 6 et 25% (Tabl.II). Les modifications techniques ont considérablement diminué le taux de glissement de l’anneau. Lorsqu’il était posé à travers l’ACE l’anneau glissait dans plus de 20% des cas (91 / 350 [17] ). Au-dessus de l’ACE mais par une dissection péri-gastrique, il glissait dans plus de 10% des cas (tableau II), depuis qu’il est placé par la voie »des piliers « le taux de glissement est devenu acceptable (2%). Conduite à tenir devant un glissement tardif d’un anneau gastrique On évoque une dilatation du premier compartiment gastrique si la perte de poids s’est arrêtée, que des douleurs de pyrosis sont apparues et que la faim recommence. Il faut réaliser un transit gastrique. Il ne faut jamais négliger l’apparition progressive ou brutale d’une douleur épigastrique. Toute douleur impose la réalisation d’un transit radiologique qui seul permet d’affirmer un glissement de l’anneau. Si le produit opaque ne franchit pas le rétrécissement de l’anneau, il est urgent de desserrer celui-ci. Si malgré le desserrage il n’y a toujours aucun passage, il faut enlever l’anneau avant qu’il n’étrangle l’estomac. Même en cas de passage une dilatation du compartiment proximal impose de desserrer le ballon. Si l’intolérance alimentaire persiste, il faut parfois enlever l’anneau. Que doit-on faire lorsque l’anneau a été enlevé ? S’il y a eu souffrance de l’estomac, il est souhaitable de ne rien faire d’autre que d’enlever l’anneau nuisible. Après trois mois de prise en charge diététique et/ou psychologique peut parfois se poser la question d’une réintervention si le patient reprend beaucoup de poids , ce qui est fréquent. Les anneaux qui ont été placés par voie péri-gastrique peuvent être remplacés par un anneau placé par la pars flaccida du petit omentum qui reste une voie d’abord vierge. Cette technique a été conseillée par certains avec des résultats variables : parmi 727 patients, Vertruyen [18] a reposé 54 anneaux par la voie des piliers sans aucune récidive de glissement avec une perte d’excès de poids satisfaisante (l’IMC passe en 4 ans de 42,4 à 32,3 kg/m2). Suter [19] a rapporté des résultats à moyen terme décevants pour les deux tiers des anneaux repositionnés, mais il n’avait fait que neuf repositionnements sur 20 dilatations. Depuis octobre 2000 nous avons replacé 50 anneaux périgastriques par la pars flaccida avec des résultats satisfaisants :l’IMC moyen est passé de 43,6 kg/m2 avant la pose du deuxième anneau à 31,3 kg/m2 après et la PEP de 21,9 % à 37,7 % [20]
* Migration Intra-gastrique
Mécanisme et diagnostic Cet accident est une migration progressive de l’anneau à travers la paroi gastrique. La cause en est mal connue : le fait que la migration survienne habituellement 3 ans après la pose ne permet pas de retenir seulement un problème technique [21]. Différents mécanismes ont été évoqués [22] : serrage excessif de l’anneau créant une ulcération peptique ou à une ischémie de la paroi gastrique, en particulier si l’anneau est placé trop haut à la jonction oeso-gastrique, infection latente. En général peu symptomatique, il faut suspecter cette érosion sur un arrêt de la PEP brutal chez quelqu’un qui perdait bien. Mais c’est surtout l’apparition brutale et inexpliquée d’une infection au niveau du boîtier qui doit faire suspecter une migration C’est la fibroscopie, sur un anneau desserré , qui montre l’anneau dans la paroi. Fréquence et évolution L’incidence de la migration gastrique est estimée inférieure à 1% par la littérature (Tabl.I). Certaines séries ont fait état d’un taux préoccupant de migration intra-gastrique : une série suédoise avait même condamné l’anneau suédois [23], mais l’auteur a accepté de considérer qu’il s’agissait d’erreurs de procédure dues à l’équipe d’infirmières qui avait en charge les ajustements sans l’aide des médecins. Douze cas dans notre expérience[20]: cinq ont été diagnostiqués par l’endoscopie réalisée devant un arrêt brutal de la perte de poids à 45 et 47 mois, deux après une longue période de suppuration de l’orifice cutané par lequel le boîtier avait été enlevé : il y avait une infection de l’anneau qui a imposé son retrait 43 mois après sa mise en place. Conduite à tenir La migration intragastrique est une complication tardive sévère car elle conduit à l’ablation du dispositif et donc à une reprise de poids. Mais la plupart du temps, elle n’est pas dangereuse car il n’y a pas de péritonite. Le plus souvent des douleurs épigastriques imposent une réintervention par voie laparoscopique: en suivant la tubulure le chirurgien constate la pénétration de l’anneau, le plus souvent la boucle de l’anneau est encore extra-gastrique. Sinon il faut faire une gastrotomie pour enlever l’anneau et fermer la perforation comme pour un ulcère. Mais la suture n’est pas toujours très solide, un drainage doit être laissé au contact de la suture et le patient doit rester à jeun sous aspiration gastrique et antibiothérapie parentérale pendant 5 à 7 jours postopératoires.Ce n’est qu’en l’absence de signes péritonéaux et de douleurs que l’on a pu attendre que l’anneau ait migré totalement dans l’estomac pour le sortir par endoscopie gastrique [21]. Certains profitent de l’ouverture gastrique pour réaliser un court-circuit [12,24].
*Dilatation oesophagienne
La dilatation de l’œsophage au-dessus de l’anneau a été rapportée de façon très fréquente dans certaines séries au point qu’elle a conduit au retrait de l’anneau dans près des deux tiers des cas [25]. Il s’agissait là d’une décision trop rapide prise sur des anneaux trop serrés posés chez des patients mal préparés. Si un anneau est trop serré, la poche proximale se dilate et l’accumulation en amont va bien sûr finir par dilater l’œsophage. Mais si le desserrage de l’anneau conduit à retrouver une anatomie normale, il ne s’agit pas d’une vraie dilatation oesophagienne. Mécanisme et diagnostic La vraie dilatation oesophagienne est une dilatation progressive de l’oesophage conduisant à un arrêt de la perte de poids car le patient n’a plus la sensation de satiété précoce qu’il ressentait au début. Elle ne s’accompagne pas toujours d’une dilatation de la poche gastrique proximale . La fréquence de cet incident est difficile à apprécier : Dargent propose de classer ces dilatations de l’œsophage en quatre stades évolutifs [26]: -stade 1 : dilatation modérée par serrage excessif ou trop prolongé ( environ 25% de tous les patients ) -stade 2 : dilatation « tonique » avec un certain degré d’achalasie, mais une motilité oesophagienne préservée (15%) -stade 3 : dilatation oesophagienne avec glissement de l’anneau (donc dilatation de la poche gastrique proximale). Il est rare (0,5%). -stade 4 : dilatation « atone » par achalasie complète et irréversible. Cette dilatation est probablement favorisée par un positionnement trop haut de l’anneau en l’absence de calibration de la poche proximale. Conduisant forcement à un échec des techniques de restriction gastrique, cette dilatation oesophagienne pourrait constituer une indication de court-circuit. Conduite à tenir devant une dilatation de l’œsophage : Dès lors qu’est constatée une dilatation de l’œsophage au-dessus d’un anneau gastrique, il faut le desserrer pendant une durée de trois mois environ, puis tenter un resserrage prudent.Dans les stades 1 et 2 l’anneau redevient efficace ; dans le stade 4 il ne sera plus efficace et doit être remplacé par une procédure malabsorptive [12] ; mais cette situation concerne peu de patients . La question reste ouverte pour le stade 3 où certains prennent la décision de faire une dérivation [12] alors que d’autres recalibrent l’anneau [11].
* Accidents de boîtier et de tubulure
L’anneau est un corps étranger composé de deux parties : l’anneau et la tubulure dans la cavité abdominale et le boîtier fixé sur l’aponévrose antérieure du muscle droit ou devant le sternum. Il est donc soumis au risque des accidents suivants : infection, déconnexion, fuite, rotation ou inconfort lorsque le boîtier se rapproche du rebord chondro-costal. L’Infection du boitier Elle se traduit par une inflammation en regard de l’orifice de trocart qui se termine par un écoulement purulent. Lorsque l’on est sûr que le boîtier est infecté, il faut l’enlever et placer la tubulure dans la cavité péritonéale. Quand les soins locaux ont permis de cicatriser la paroi, il faut par une simple coelioscopie reconnecter la tubulure à un nouveau boîtier. En cas de suppuration chronique en regard de l’orifice cutané persistant malgré le retrait du boîtier infecté, il faut craindre une infection de l’anneau et l’enlever avant que ne survienne une complication plus grave ( migration intra-gastrique) Fuite sur la tubulure : Il faut que la traversée musculaire de la tubulure se fasse harmonieusement et sans coudure. La plicature de la tubulure peut, à hauteur de la connexion métallique, conduire à une fuite par perforation. C’est encore là un arrêt de la PEP qui conduit à une radio : la ponction du boîtier retrouve un ballon non gonflé, alors qu’il devrait l’être, et l’opacification de la tubulure par le boîtier [3] montre la fuite du produit de contraste (qu’il faut choisir fluide et laver pour ne pas risquer de boucher la tubulure). Ces fuites sont beaucoup plus rares depuis que les connexions sont à distance de la traversée musculaire, soit dans l’abdomen, soit au ras du boîtier. Déconnexion : Lorsque la connexion entre le boîtier et la tubulure est plicaturée dans son trajet à travers la paroi musculaire, la perte de substance qui commence par une fuite peut conduire à une déconnexion. La tubulure tombe habituellement dans le pelvis et occasionne souvent des douleurs qui ressemblent à des douleurs « de règles ». Ces douleurs accompagnées d’un arrêt de la PEP doivent conduit à un contrôle radio : sur le cliché sans préparation , la déconnexion est évidente si l’on prend soin de suivre le montage depuis le boîtier jusqu’à l’anneau Rotation : Afin de réaliser le serrage de l’anneau aisément, il faut que le boîtier soit perpendiculaire à la peau et stable, donc fixé sur l’aponévrose du muscle droit par 3 ou 4 points de fil non résorbable. Une fixation insuffisante peut rendre impossible la ponction de la membrane du boîtier, si aucune incidence ne permet de la dégager. Après amaigrissement massif, le boîtier plus mobile peut bouger, se placer sous le rebord chondro-costal et nécessiter un repositionnement sous anesthésie locale.
Evolution des complications et des réinterventions avec l’expérience.
Le taux cumulatif de complications après anneau ne rend pas compte de la réalité de l’évolution. Plus le suivi est prolongé et plus ce taux risque de croître naturellement. Il faut donc plutôt étudier ces complications en « patients-années ». Taux de réinterventions En effet, avec l’expérience,le taux de réinterventions diminue chaque année. Pour Steffen[12] le taux de réinterventions pour complications graves a été de 16,5% parmi 824 patients, soit 3,3% par an. Weiner[11] rapporte 36 réinterventions pour complications graves parmi 984 patients (3,9%), survenues essentiellement parmi les 400 premiers anneaux posés. Belachew [13] rassemble 80 réinterventions sur 763 patients (10,5%) suivis plus de 4 ans, dont 71 ont vu leur complication réglée par laparoscopie. Pour nous[3] le taux global de réinterventions abdominales été de 11,1% et a également baissé considérablement ces dernières années. En fait les équipes qui mettent en place des anneaux depuis plus de 5 ans [11,12,13,3] ont expérimenté deux périodes : Une première période pendant laquelle le taux de complications a augmenté progressivement avec de plus en plus de réinterventions, essentiellement pour des dilatations de poche dont la fréquence est montée jusqu’à 25% des cas. (Tabl. II).La fréquence de ces dilatations a conduit à mettre en place l’anneau au-dessus de l’ACE par la pars flaccida du petit omentum, ce qui a considérablement diminué le risque immédiat de plaie gastrique et le risque à distance de glissement [11] . Une deuxième période a donc commencé avec une meilleure préparation diététique et sélection psychologique des patients et un protocole de suivi. Le taux de glissement s’est effondré (2%), et le risque de réintervention également. Mais au-delà de trois ans ont commencé à apparaître des migrations intra-gastriques et des dilatations oesophagiennes, certes dans un pourcentage de cas faible, mais qui incitent à poursuivre la surveillance et l’évaluation de la technique à long terme. Taux d’anneaux en fonction à long terme Le taux d’anneaux encore en fonction à long terme dépend des séries publiées : Dans notre expérience [3],sur l’ensemble des 1000 patients, 69 anneaux ont été enlevés (6,9%), 915 sont en place soit après une première pose (865) , soit après un changement ( 50 « deuxièmes anneaux »). 7 ont été transformés en gastroplastie verticale calibrée selon Mason-McLean, 9 ont été transformés en court-circuit gastrique. 3 anneaux ont été enlevés rapidement : 2 perforations reconnues à J1 et une intolérance alimentaire immédiate probablement due à une hernie hiatale insuffisamment prise en compte. Parmi les 66 ablations tardives , 55 sont dues à des complications, essentiellement des glissements d’anneau placés en péri-gastrique. 11 anneaux ont été enlevés selon le souhait du patient ( 8 fois après un succès, 3 fois pour un échec). Certaines séries rapportent jusqu’à 58% de patients réopérés après anneau [27], « presque tous « avec ablation de l’anneau et réalisation d’un court-circuit gastrique. A l’opposé d’autres équipes expérimentées ont un taux d’ablation d’anneau très faible à long terme : 3,1% pour Belachew à 7 ans [13], 1,3% pour Weiner[11] à 8 ans. Pour Weiss [28] parmi 382 anneaux SAGB placés en 6 ans,73 ont eu une complication (19,1%). 53 ont été réopérés avec efficacité. 20 anneaux (27%) ont été enlevés (13 migrations, 5 dilatations de poche , 3 complications liées au boîtier, 2 problèmes psychiatriques, 1 fuite de l’anneau). Il conclut donc que 30% des complications d’anneau aboutissent à un échec et doivent faire envisager d’autres techniques. Ce taux rejoint tout à fait notre expérience [3] : 20 % de complications, dont un tiers conduisent à l’ablation de l’anneau . On peut donc considérer que le risque d’ablation d’anneau sur 7 ans est proche de 7%. En fait lorsqu’il y a échec d’une technique restrictive, cet échec est toujours dû à deux raisons : - non-respect des règles diététiques - absence de surveillance En dehors d’un repositionnement d’un anneau ayant glissé en péri-gastrique par un anneau placé par la voie »des piliers », il est donc préférable dans ces 20 à 30% d’échec de ne pas proposer une autre technique restrictive mais d’envisager dans ce cas une autre procédure, court-circuit gastrique par ex [24]. CONCLUSION Les complications après mise en place d’anneau sont essentiellement bénignes. Les complications graves sont la perforation gastrique et la nécrose : elles sont rares et leur risque diminue avec l’expérience. La morbidité précoce globale est estimée actuellement autour de 5%. La morbidité tardive est encore difficile à chiffrer : si certains problèmes semblent résolus (taux de glissement inférieur à 5%, problèmes de boîtier…), certains, bien que rares, restent d’actualité (migration intra-gastrique , dilatation oesophagienne ) et imposent d’apporter à cette chirurgie toutes les garanties nécessaires par une préparation diététique suffisante, des améliorations techniques et l’instauration d’une surveillance obligatoire .
